[:bg]Брой : 1/2019
Автор: Акад. проф. д-р Боян ЛОЗАНОВ д.м.н Българска Академия на Науките и Изкуствата, Секциа Ендокринология
Началото на научното и практическо развитие на тиреоидологията в България се отнася към 1951 г., когато е разкрита първата Клиника и Катедра по ендокринология към Института за специализация и усъвършенстване на лекарите (ИСУЛ) с пръв ръководител проф. д-р Иван Г. Пенчев (1904–1974). Под негово ръководство през 1954 г. е създадена Научна група по гушавостта, в която са включени изтъкнати клиницисти (по-късно професори) по проблеми на тиреоидните заболявания – проф.д-р Върбан Върбанов, проф. д-р Тодор Стайков, проф. д-р Георги Папазов и други сътрудници. Разкриват се специализирани лаборатории за изследване на основна и енергетична обмяна; за определяне на белтъчно-свързан йод (БСЙ) в кръв и съдържание на йод в почви и храни (Зав. доц. Миряна Станчева, химик); за патоморофологичен и хистологичен анализ на биопсичен материал от щитовидната жлеза при различни тиреоидни заболявания (Зав. проф. д-р Георги Дашев – патолог). В радиоизотопната лаборатория на ИСУЛ (Зав. доц. Канети) се въвеждат първите в страната радиоизотопни изследвания – Йод131 каптация и тиреосцинтиграфия, както и различни изотопни тестове. В сътрудничество с Клиниката по хирургия на ИСУЛ (Проф. д-р Страшимир Зографски) се прилагат различни методи за оперативно лечение на нодозните гуши и Базедовата болест. Под ръководството на акад. Ив. Пенчев през периода 1953–1957 г. се организират първите широко-мащабни епидемиологични проучвания върху ендемичната гуша и йодния дефицит, при които са обхванати над 1 милион ученици от 7 до 18 г. възраст, както и 65 000 възрастни лица от 4 085 селища. На основание на получените данни се изработва т.нар. “Йодна карта”, която маркира ендемичните райони, обхващащи около 1/3 от територията на страната. Установява се висока заболеваемост от ендемична гуша (средно 56% в йод-дефицитните райони), както и висок процент тиреоидни дистрофии в някои селища с тежка ендемия (до 3% ендемичен кретинизъм). Това дава основания групата на акад. Ив. Пенчев да разработи Национална програма за профилактика на Йод-дефицитните заболявания (ЙДЗ) чрез йодирана сол за домакински цели и допълнителна такава с таблетки Калев йодид за рисковите групи (деца и бременни).
Тази програма е легализирана с ПМС от 1958 г. като задължителна за цялото население в ендемичните райони, предвиждаща системен контрол на йодираната сол в търговската мрежа и мониторинг на гушавостта, осъществявани от органите на Министерството на здравеопазването (ХЕИ) и методичното ръководство от Организационния отдел на Катедрата (Проф. Т. Стайков, доц. Д. Полонов). В резултат на това болестността от ендемична гушавост за по-малко от 20 г. спада до 12%, без новодиагностицирани случаи на кретинизъм и други тиреогенни дистрофии. За осъществяване на тези цели голяма заслуга имат и лекарите-ендокринолози в специализираните кабинети, създадени по указание и методичното ръководство на сътрудниците на Катедрата по ендокринология в ИСУЛ и лично на акад. Ив. Пенчев като неин Ръководител и Национален консултант. За неговите приноси той е избран за експерт по неинфекциозни хронични заболявания към Световната здравна организация. През 1962 г. Катедрата по ендокринология към ИСУЛ бе пребазирана в нова сграда (бивша Еврейска болница), което позволи разширение и реорганизация с обособяване на отделни Клиники – Диабетна, Тиреоидна, Хипофизо-надбъбречна, Женска и мъжка гонади, Ендокринна хирургия. Създадоха се редица нови лаборатории – Лаборатория по генетика и имунология, Стероидна и хормонална лаборатория, Лаборатория за производство на Растежен хормон от човешки хипофизни жлези и на набори за тиреоидни автоантитела (МАТ, ТАТ). Създаден бе първият в страната “Център по Експериментална ендокринологи с вивариум”, в който се провеждаха експериментални изследвания на опитни животни по отделни ендокринни проблеми.
През 1974 г. Катедрата по ендокринология към ИСУЛ бе обособена в “Научен Институт по ендокринология, геронтология и гериатрия” (НИЕГГ), в рамките на новосъздадената Медицинската Академия. За кратък срок последователно бяха разкрити клиники по ендокринология към Медицинските университети в страната – София, Пловдив, Варна, Плевен и Стара Загора. Това даде съществен тласък за създаване на специализирани научно-преподавателски кадри, за обучение на лекари и специализанти, не на последно място и за развитие на научните изследвания, включително в областта на тиреоидологията. Редица водещи български специалисти бяха изпратени за усъвършенстване и обмяна на опит във водещи световни центрове – в САЩ, Англия, Франция, Германия, Италия и др. Проф. Върбан Върбанов, след едногодишна специализация при водещия световен тиреоидолог проф. Стенбъри от Университета в Харвард (САЩ), в сътрудничество с гл. асистент д-р Боян Лозанов, въведе за първи път у нас биохимичен метод за изследване на общия тироксин (Т4) в серум. През следващите няколко години (1975 – 1982) бяха въведени готови набори за радиоимунологични изследване на свободните Т3 и Т3, ТСХ, и ТРХ-теста при различни тиреоидни заболявания, резултатите от които бяха публикувани и докладвани у нас и чужбина (Б. Лозанов, Ал. Малеева, Б. Захариева).
През 80-те години на 20 век бурно развитие получиха проблемите за автоимунните заболявания на щитовидната жлеза – тиреоидита на Хашимото в различните му варианти, както и Тиреоид-асоциираната офталмопатия (ТАО). Съвместно с Лабораторията по имунология на НИЕГГ и НЦЗПБ през 1983-84 г. бе разработен оригинален метод (РОМА-тест) за изследване на клетъчно-медиирания имунитет при пациенти с ТАО, патентован в България и САЩ (Б. Лозанов, И. Атанасова, Б. Петрунов). При специализация на доц. Б. Лозанов през 1985 г. по програма на СЗО за автоимунните тиреоидни заболявания, бе осъществена обмяна на опит и сътрудничество с водещи научни центрове към университетите в Лондон и Нюкасъл. Изследванията в това направление продължиха в България и през следващите години, главно за оценка на факторите, определящи специфичния хуморален автоимунитет при ТАО и на клинико-лабораторните критерии за оценка на активността на офталмопатията (уринна екскреция на глюкозо-аминогликани, ГАГ). Пулсова терапия с Метилпреднизолон при пациенти с активна ТАО бе въведена за първи път у нас през 1989 г. (независимо и едновременно с центрове в Япония и Англия), утвърдена впоследствие като метод на избор в световната практика. В сътрудничество с Катедрата по радиология на ИСУЛ (Проф. Т. Хаджиева) в началото на 90-те години бе въведена телегаматерапия на орбитите при пациенти с ТАО, които са показали незадоволителен ефект от кортикостероидната терапия – метод, практикуван и днес в международен план.
В края на 90-те години въведохме изследване на ТСХ-рецепторните антитела (ТРАК) при пациенти с Базедова болест с цел оценка на тяхната прогностична стойност в хода на тиреостатичното лечение. Получените резултати бяха посрещнати с подчертан интерес от международната общност. По-късно този показател се утвърди като част от диагностичните алгоритми, приети от международните тиреоидни асоциации. През 80-те години на 20-ти век бяха въведени съвременните методи за ултразвукова диаганостика. Първите ехографии на щитовидната жлеза бяха въведени в Тиреоидна клиника от проф. д-р Русанка Ковачева, специализирала при видни специалисти във Франция. Понастоящем този метод е утвърден като рутинен и е достъпен за широк кръг специалисти. Под ехографски контрол бе въведена тънкоиглена аспирационна биопсия на щитовидната жлеза (ТАБ), което позволи развитието на цитологична диагностика при съмнения за злокачествени и други процеси. Водещи специалист в тази област са доц. Г. Чаврагов (сега покойник) и проф. д-р Радина Иванова от КЦЕГ – София. Въведени са също методи за лечение на доброкачествени тиреоидни възли чрез инстилации на некротизиращи субстанции, както и лазер-аблация под ехографски контрол. Съществен прогрес бе постигнат през последните години в ранната диагностика и лечението на злокачествените тумори на щитовидната жлеза. За това допринесоха по-прецизните и усъвършенствани ехографски методи, разработването на съответни критерии, развитието на цитологичната диагностика, въвеждането на съвременни туморни маркери (калцитонин и тиреоглобулин в серума), както и на нови изобразителни методи – Позитрон-Емисионна Томография (ПЕТ) на шия и на цяло тяло при съмнение за тиреоидни метастази, също прилагане на човешки рекомбинантен ТСХ в изотопната диаганостика на туморите. Усъвършенстваха се оперативните методи и се въведе ендоскопска безкръвна аблация на доброкачествени възли на щитовидната жлеза.
В областта на майчинското и детското здравеопазване в сферата на ендокринните заболявания също бе постигнат съществен напредък. Призната бе специалност детска ендокринология и разкрита Клиника по ендокринология към Катедрата по педиатрия на МУ София. През 1983 г. бе въведен задължителен скрининг за вроден хипотиреоидизъм, осъществен с финансова подкрепа и сътрудничество с Правителството на Швейцария, включваща специализирана Лаборатория за хормонални изследвания на всички новородени в страната, нормативно разпоредено от МЗ. Пръв ръководител на тази програма бе изтъкнатият педиатър проф. д-р Л. Пенева, а настоящ неин приемник е доц. И. Стоева от същата Катедра. В работата на тази Катедра трябва да бъдат споменати изтъкнатите педиатри-ендокринолози проф. д-р Здравко Станчев и проф. д-р Александър Куртев (и двамата покойници). Към АГ-Центъра “Майчин дом” на МУ, София през 1976 г. бе разкрит сектор по ендокринология и репродуктивна медицина с пръв ръководител проф. М. Протич. Работата на този сектор бе продължена и развита над 10 години от д-р Катя Тодорова, д.м, тогава главен асистент в “Майчин дом”, по-късно избрана за доцент и Ръководител на Катедрата по ендокринология на МУ, Плевен. Доц. К. Тодорова има основни приноси в областта на диабета, тиреоидните и други ендокрини нарушения при жени с нормална и патологична бременност, стерилитет и други репродуктивни разстройства. Значими приноси в развитието на българската тиреоидология през последните години имат редица преподаватели от университетските клиники в София, Варна, Пловдив, Стара Загора: Проф. К. Христозов, проф. Кр. Павлов, проф. М. Орбецова, проф. Ж. Геренова, проф. М. Боянов и много други. Клиниката за болести на щитовидната жлеза и минералния костен обмен към Клиничния Център по ендокринология и геронтология, чийто ръководители след 1985 г. последователно са проф. д-р Боян Лозанов, проф. д-р Анна-Мария Борисова и проф. д-р Русанка Ковачева, винаги е имала водеща роля за развитие на научно-практическите изследвания и обучението на лекарите – ендокринолози в България, включително с издаването на основни учебни ръководства, монографии, стандарти за клиничната практика и други материали. Клиниката е организатор на епидемиологични проучвания върху заболеваемостта от тиреоидни заболявания в България през последните 3 десетилетия. Проучванията върху ендемичната гушавост и йоддефицитните заболявания продължаваттрадициите, поставени от Акад. проф. Иван Пенчев още през 60-те години на миналия век.
Между 1986 г. и 2012 г. са проведени няколко широко-мащабни представителни проучвания върху гушавостта и йодния статус във всички ендемични области на страната, организирани от КЦЕГ съвместно с Министерството на здравеопазването и лекарите от ендокринологичната мрежа. С помощта на водещи световни специалисти от СЗО и УНИЦЕФ в началото на 90-те години бе изработена нова Национална стратегия за задължително и универсално използване на йодираната сол, нов държавен стандарт за качеството и количеството йод в солта за домакински цели и в индустрията, също за контрол и мониторинг на болестността. В резултат на това за 10 годишен период – към 2003 г., йоддефицитните заболявания в България бяха ликвидирани като социално значим проблем, което намери признание от световната медицинска общественост. Успоредно с това бяха направени първите за страната епидемиологични проучвания върху селеновия дефицит и тиреоидния статус сред деца и бременни жени в някои планински селища на Родопите (Б. Лозанов и сътр.). Получените резултати потвърдиха данните от други европейски страни за наличен селенов дефицит в обширни райони на Балканите и централна Европа, имащ неблагоприятен ефект върху тиреоидния статус на рисковите групи от населението. Екип от Тиреоидна клиника на КЦЕГ под ръководството на проф. А-М. Борисова проведе през 2006 г. представителни проучвания върху тиреоидните нарушения и болестността от тиреоидни заболявания в различни райони на страната, резултатите от които са включени в международните база-данни. Продължават проучванията върху йодния и тиреоидния статус при бременните жени. През 2018 г. бе подета широка кампания в българските масмедии против масовата консумация на нейодирана Тибетска (Хималайска) сол, представляващо грубо нарушение на приетите у нас нормативни актове. В периода 2015–2018 г. български представители участваха активно в Европейски проект, касаещ хармонизиране на националните програми за превенция на ЙДЗ. Нашата страна бе от малкото страни, дадени за пример в това отношение. Завоюваните постижения трябва да се отстояват, защото същите касаят бъдещите поколения и интелектуалния капацитет на Нацията. Българското дружество по ендокринология има своя принос за това. Българските специалисти и учени ендокринолози активно участват също в общоевропейските форуми по различни научно-практически проблеми на тиреоидните заболявания, с което допринясят за съвременното ниво и за развиието на това направление на ендокринологията в България.
Изтеглете целия брой 1/2019[:en]Issue: 1/2018
Acad. prof. Bojan S. Lozanov, D. M, D. Med. Sci Bulgarian Academy of Sciences and Arts, Section Endocrinology
The beginning of the scientific and practical development of thyroidology in Bulgaria dates back to 1951 when the first Department and Clinic of Endocrinology was opened at the Institute for Specialization and Improvement of Physicians (ISUL) under the Professorship of Head Prof. Dr Ivan G. Penchev (1904 – 1974). The national scientific group for study of endemic goiter was established in 1953 by the Ministry of Health under the leadership of Prof. I. Penchev. A number of distinguished clinicians were involved in the group including Dr V. Varbanov, Dr T. Staykov, Dr G. Papazov as well as others specialists. Laboratories for basal metabolic rate (BMR), serum protein-bound iodine (PBI) and Pathomorphology were created. Radio-isotopic thyroid diagnostics were used such as thyroid – 131-uptake, T3-supression (Werner test) and thyroid scintigraphy. The treatment applied at that time included antithyroid agents (Thionamides, PTU and Potassium iodide – Sol. Lugoli 5%) in patients with thyrotoxicos, bovin Thyroid extract (tabl. Thyroidea siccata) for hypothyroid patients’ surgery of nodular goiter (subtotal and total thyroidectomy) and 131-Iodine for the management of patients with metastatic thyroid carcinomas. The first large-scale epidemiological studies on endemic goiter were carried out during the period 19531957 involving over one million pupils from the age of 7-18 and 65 000 adults from 4085 settlements. On the basis of this screening the group of I. Penchev established “the Bulgarian Iodine map” which marked the endemic regions which covered 1/3 of the territory of the country. The percentage of endemic goiter (56% on average) and endemic cretinism 1-3% in some settlements revealed a severe endemia of iodine deficiency disorders (IDD). As a result I. Penchev et al. offered the first National Program for Prevention of IDD by iodized salt for household purposes and an additional supplementation with potassium iodide tablets for the risk groups (children and pregnant women). This was legalized in 1958 by Decree of the Council of Ministers as obligatory for the total population in the endemic areas, the system for control on iodine salt in the commercial network and systemic monitoring of IDD prevalence. These requirements were carried out by the regional Hygiene institutions of theMinistry of Health under the methodological guidance of the National sci-entific group (T. Staykov, D. Polonov, N. Vassilevski). As a result of the iodine prophylaxis the prevalence of goiter in endemic regions decreased by up to 12,1% in 1974, with no new cases of cretinism. These achievements occurred as a result of the efforts of all the endocrinologists from 50 specialized consulting-rooms which had been registered by the direction and methodical management of the Department of Endocrinology of ISUL and the scientific group for IDD. For his contributions Acad. Prof. I. Penchev was appointed as an expert on Non-infectious Chronic Diseases with the World Health Organization. The Department of Endocrinology was transferred in 1965 to a new building which allowed an extension and a new structure by the opening of several clinics – Diabetic, Thyroid, Pituitary-Adrenal and Gonadal diseases as well as the clinic of Endocrine Surgery. New laboratories were set up such as Genetics and Immunology, Hormonal analysis, Production of human Growth Hormone and Experimental Endocrinology with Vivarium. In 1974 the Endocrine Department was transferred to “The Scientific Institute of Endocrinology, Gerontology and Geriatrics” (NIEGG) which was a part of the Medical Academy. Clinics of endocrinology were organized for a short time at all medical Universities – Sofia, Plovdiv, Varna, Pleven and Stara Zagora. This gave a strong impetus for scientific activities and the training of endocrinologists. A number of leading Bulgarian specialists were sent to exchange and improve their experience at leading centers in United States, UK, France, Germany, Italy and other countries. Prof. V. Varbanov, after a one-year specialization at the Harvard University, under the leading thyroidologist Prof. Stanbury, introduced together with B. Lozanov a competitive protein- binding displacement analysis for total T4 in serum. Over the next few years FT3, FT4, TSH radioimmunoassay and TRH-test were introduced and a series of hormonal studies were published on their significance in thyroid disorders (B. Lozanov, Al. Maleeva, B. Zaharieva). In the 1980’s some clinical aspects of autoimmune thyroid diseases were studied concerning Hashimoto’s thyroiditis, Graves’disease and Thyroid-associated ophthalmopathy. An original method for evaluation of cell-mediated thyroid autoimmunity and its implementation as a score of TAO-activity was introduced in clinicalpractice (s.c. Retro-orbital muscle antigens-test; B. Lozanov, I. Atanasova, B. Petrunov). Prof. B. Lozanov’s specialization in 1985 under the WHO program for autoimmune thyroid diseases was the exchange of experience with some leading scientific centers in the UK (Universities of Newcastle and London). The studies in this field were continued over the following years especially the assessment of factors determining the humoral autoimmunity in TAO as well as other laboratory criteria for the activity of TAO such as urinary excretion of glucose-aminoglycans (GA) and corticosteroid receptors’ expression in the blood of corticosteroid treated patients. Methylprednisolone applied as i.v. pulses in patients with active TAO was introduced in 1988 simultaneously with but independent of a number of centers in Japan. Thelegammatherapy of orbits in non-responsive patients with TAO was introduced in cooperation with the Department of Radiology (Prof. T. Hadjieva, ISUL). The significance of the serum TRAK values followed-up in patients with Graves’ disease undergoing antithyroid drugs therapy was evaluated as a criterion of the long-term immunological remission of Graves’ disease. Thyroid ultrasound diagnostics was introduced in the 1980’s by Dr. R. Kovatcheva after undergoing her specialization in some of the leading centers in France. She introduced also the method of necrotizing substances instillations as an alternative method for benign thyroid nodules and cysts. Thyroid aspiratory biopsy (TAB) under US imaging control has been used since 1986 for cytological diagnostics in patients suspected of having malignant or inflammatory thyroid diseases (R. Kovatcheva, G. Dashev, R. Ivanova). Echography of the thyroid gland now is available as a routine method in all clinical practice and clinics in the country. Significant progress has been made in the early diagnosis and management of malignant thyroid tumors. This has been achieved by more precise and advanced thyroid ultrasound and relevant criteria for cytological diagnostics as well as tumor markers calcitonin and thyroglobulin in serum, Positron-Emission Tomography (PET), whole Body scan and Human recombinant TSH in isotopic diagnostics of thyroid carcinomas. Surgical methods were perfected and endoscopic bloodless ablation of benign thyroid nodules was introduced too. Much progress has also been made in maternal and child healthcare concerning endocrine diseases. Child endocrinology as a specialty was recognized and the Endocrinology Clinic was established in the University Pediatric Hospital at the Medical University, Sofia. Mandatory screening for congenital hypothyroidism was implemented with the financial support and cooperation of the Government of Switzerland, including a specialized Laboratory with equipment for hormonal diagnostics of newborns in all centers in the country. The first Head of this program was the distinguished pediatrician Prof. Dr. L. Peneva, and her current successor is Prof. I. Stoeva of the same Department. Mention should also be made of two outstanding Bulgarian pediatric-endocrinologists – Prof. Z. Stanchev and Prof. A. Kurtev. A reproductive endocrine section was opened at the Maternity Home Center of the Medical University Sofia in 1976 headed by Prof. M. Protich and Ass. Prof. Dr. K. Todorova. Significant contributions to the development of Bulgarian thyroidology in recent years have been made by a number of specialists and scholars at various Medical Universities: Prof. K. Hristozov, Prof. A-M. Borissova, Prof. K. Pavlov, Prof. M. Orbetzova, Prof. J. Gerenova, Prof. M. Boyanov and others. The Clinical Center of Endocrinology and Gerontology (CCEG) at the Medical University of Sofia had a leading role in the scientific research and training of Bulgarian endocrinologists. A number of basic textbooks, monographs, standards for clinical practice and other training materials have been issued over the last decades. The Clinic of Thyroid Diseases and mineral bone metabolism at CCEG, headed consecutively by professors B. Lozanov, A-M. Borissova and R. Kovatcheva, have organized in the last decades a series of representative epidemiological studies on IDD in endemic regions. A new National strategy for the prevention of iodine deficient diseases (IDD) was developed with the cooperation of a number of leading experts from WHO/UNICEF and was implemented in 1994 by Decree of the Council of Ministers. Its basic principles were mandatory universal iodization of the whole population with new, higher standards of quality and quantity of iodized salt for household, food industry and domestic animals as well as the monitoring of IDD every 5 years. As a result of all activities in this field IDD and iodine deficiency in Bulgaria were eliminated over a 10-year period which was recognized by the World Health Organization and UNICEF in 2005. An epidemiological study on Selenium intake and thyroid status among children and pregnant women in the Rhodope mountain region was carried out in 2006 (B. Lozanov et al.). The data obtained established a mild Selenium deficiency which corresponded to the data reporting of many countries of Central Europe and the Balkans. In 2006 the team of Prof. A-M. Borissova (CCEG) carried out representative studies on the prevalence and structure of thyroid diseases in the main regions of the country which are cited in the international basa-data. The iodine and thyroid status in pregnant women have been the subject of a number of studies in recent years. Bulgarian endocrinologists actively participate in pan-European forums on thyroidology, thus contributing to contemporary high level research and development of various scientific and practical problems of thyroid diseases. Bulgarian representatives participated actively in European project in regard to the harmonization of National programs, the iodine fortification and prevention of IDD in all EU countries. Bulgaria was identified among the few European countries as an excellent example in the field by the Consortium of the project “EUthyroid” of the European Commission in 2018.
[:]